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会員No.(4桁) (半角文字入力)     性別 (選択)     洋服サイズ(選択)
氏名(漢字)   (全角文字入力) フリガナ   (全角文字入力)
例)山田    例)太郎 例)ヤマダ   例)タロウ
生年月日(西暦) 年 月 (半角数字入力) 血液型 RH(選択)  (選択)
郵便番号 (半角数字入力) 例)153-0064
住所1 (全角文字入力) ※都道府県名から入力してください
例)東京都目黒区下目黒2−18−3
住所2 (全角文字入力) ※アパート・マンション名等を入力してください
例)目黒第一花谷ビル805号室
TEL (半角数字入力) FAX (半角数字入力)
Eメールアドレス (半角英数字入力) 携帯電話 (半角数字入力)
通勤/通学先名称 (全角文字入力) 通勤/通学先TEL (半角数字入力)
活動希望分野 レース ラリー ジムカーナ ダートトライル サーキットトライアル オフィシャル (希望分野を全て選択、複数回答可)
その他 ※その他にチェックを入れた方のみ入力 (全角文字入力)
所有車両名@ (全角文字入力) 所有車両年式@(西暦) (半角数字入力)
所有車両名A (全角文字入力) 所有車両年式A(西暦) (半角数字入力)
運転免許証No. (12桁)(半角数字入力)    運転免許証有効年 令和年の誕生日(半角数字入力)
JAF会員証No. (12桁)(半角数字入力)    JAF年会費有効期限(自振の方は入力不要) 西暦月末(半角数字入力)
JAF会員更新
の代行
クラブに依頼 ※要費用 自分で更新 自動振替(選択)
●モータースポーツライセンス ※現有ライセンスを選択してください。
競技運転者(ドライバー) (選択) 競技参加者(エントラント) (選択)
公認審判員(オフィシャル) コース(選択)   計時(選択)   技術(選択)
ライセンス更新の代行 クラブに依頼※要費用 自分で更新(選択)
競技運転者の登録名 (全角文字入力)
※国際以上の運転者はローマ字でご記入ください。
※国内運転者でも本名(カタカナ)ではなく仮名やローマ字での登録を希望の場合はご記入ください。
競技参加者の登録名 (全角文字入力)
※申請する場合はカタカナまたはローマ字(国際参加者は必ずローマ字)でご記入ください。
※ライセンス・会員証の写真について
こちらのフォームから申請する場合は、現在お手元にあるライセンス・会員証と同じ写真を使用して顔写真入ライセンス・会員証を作製します。
写真の変更を希望される方はお写真が必要となりますので、4×3cmの証明写真(正面上半身、脱帽、背景なし )2枚を事務局まで郵送してください。
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